Disautonomia nella neuropatia delle piccole fibre: come si fa la diagnosi e perché può coinvolgere molti organi

Molti pazienti pensano che esista un esame unico per diagnosticare la disautonomia. In realtà il sistema nervoso autonomo controlla molti organi diversi e la diagnosi richiede valutazioni e specialisti differenti.

Una delle domande che ci fanno più spesso è questa: “Se faccio la biopsia per la neuropatia delle piccole fibre, mi diagnosticano anche la disautonomia?” La domanda è comprensibile, ma nasce da un equivoco molto diffuso.

La disautonomia non è una singola malattia con un unico esame diagnostico. È un termine generale, spesso definito “termine ombrello”, che indica un malfunzionamento del sistema nervoso autonomo, cioè quella parte del sistema nervoso che regola molte funzioni automatiche del nostro corpo: la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la digestione, la sudorazione, la temperatura corporea, il funzionamento della vescica e molte altre attività che avvengono senza che ce ne accorgiamo.

Quando si esegue la biopsia cutanea per la NPF (Nostra scheda su come viene effetuata qui: LINK) , nei centri più avanzati non vengono osservate solo le fibre che trasmettono dolore e temperatura, ma anche le fibre autonomiche. In questo modo la biopsia può evidenziare un eventuale coinvolgimento delle fibre autonomiche e quindi documentare la presenza di una neuropatia autonomica nell’ambito della neuropatia delle piccole fibre.

Questo rappresenta però la base neurologica del problema, non la definizione completa di tutte le possibili manifestazioni della disautonomia. Il sistema nervoso autonomo, infatti, regola funzioni che coinvolgono diversi organi dell’organismo. Per questo motivo i disturbi autonomici non vengono identificati con un unico esame, ma attraverso valutazioni diverse a seconda dei sintomi predominanti.

Se i sintomi riguardano la regolazione della frequenza cardiaca e della pressione — per esempio tachicardia quando ci si alza in piedi, vertigini o sensazione di svenimento — possono essere eseguiti esami come il tilt test, che permette di studiare condizioni come la POTS (Nostra scheda sulla POTS qui: LINK) o altre forme di intolleranza ortostatica. Se invece i disturbi riguardano l’apparato gastrointestinale, come nausea persistente, digestione molto lenta o sospetta gastroparesi, serve il gastroenterologo e possono essere necessari esami specifici come la scintigrafia gastrica o altri test di motilità. Quando i sintomi coinvolgono la vescica entra in gioco l’urologo, con esami come lo studio urodinamico, mentre in caso di problemi di motilità intestinale o di controllo degli sfinteri possono essere coinvolti gastroenterologi o proctologi.

Una persona con NPF può presentare contemporaneamente sintomi molto diversi tra loro: tachicardia ortostatica, disturbi digestivi, alterazioni della sudorazione, problemi vescicali o difficoltà nella regolazione della temperatura corporea. Non si tratta di malattie diverse, ma di manifestazioni differenti dello stesso problema neurologico di base. Anche la distribuzione dei sintomi può variare molto da persona a persona, perché le fibre autonomiche controllano funzioni diverse e non vengono necessariamente colpite tutte nello stesso momento.

Questo è il motivo per cui non esiste una singola diagnosi generica di disautonomia fatta con un solo esame. La biopsia può dimostrare che le fibre autonomiche sono coinvolte e quindi che esiste una neuropatia autonomica, ma poi le diverse manifestazioni cliniche devono essere valutate dagli specialisti degli organi interessati. L’ideale sarebbe avere ambulatori multidisciplinari in cui neurologi, cardiologi, gastroenterologi, urologi e altri specialisti lavorano insieme nello stesso percorso. Purtroppo oggi questo non può succedere, perché la neuropatia delle piccole fibre non è ancora pienamente regolamentata e inserita in percorsi strutturati del sistema sanitario.

Molti pazienti si trovano costretti a fare quello che potremmo chiamare il “giro degli specialisti”: prima il neurologo che fa la diagnosi di NPF (Nosta panoramica sulla NPF qui: LINK) , spesso tramite biopsia, e poi, a seconda dei sintomi, i vari specialisti che si occupano dei diversi apparati. Ed è proprio qui che si capisce quanto sia importante il ruolo delle associazioni dei pazienti. Quando una malattia non è ancora ben riconosciuta nei percorsi sanitari, quando mancano centri multidisciplinari dedicati e quando c’è ancora molta confusione anche tra i pazienti stessi, il lavoro di informazione e sensibilizzazione diventa fondamentale.

Spiegare queste cose, fare chiarezza e promuovere la conoscenza della malattia è anche il motivo per cui l’Associazione Italiana Neuropatia delle Piccole Fibre continua a lavorare ogni giorno per migliorare l’informazione, favorire la regolamentazione della malattia e in futuro, la creazione di centri realmente multidisciplinari dedicati alla NPF.

Le diverse manifestazioni della disautonomia

Il sistema nervoso autonomo regola tutte le funzioni involontarie dell’organismo: il battito cardiaco, la pressione arteriosa, la digestione, la sudorazione, la temperatura corporea, il funzionamento della vescica e quello degli sfinteri. È una rete estremamente complessa di fibre nervose che lavorano continuamente senza che ce ne accorgiamo, mantenendo l’equilibrio di molte funzioni fondamentali.

Quando queste fibre non funzionano correttamente, come può accadere nella neuropatia delle piccole fibre (NPF), possono comparire diverse forme di disautonomia.

È importante capire che non esiste una sola disautonomia. Le manifestazioni possono essere molto diverse tra loro perché dipendono dall’apparato che viene coinvolto dalle alterazioni del sistema nervoso autonomo.

Disautonomia cardiovascolare

La disautonomia cardiovascolare è una delle forme più conosciute e studiate. Questo perché il sistema nervoso autonomo ha un ruolo fondamentale nella regolazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, soprattutto quando il corpo cambia posizione, ad esempio quando ci si alza in piedi.

Quando queste fibre non funzionano correttamente, il sistema di regolazione può diventare inefficiente. In molte persone questo si traduce in sintomi come tachicardia quando ci si alza in piedi, vertigini, sensazione di testa leggera o di svenimento, episodi di presincope o sincope e una marcata stanchezza nella posizione eretta. Alcuni pazienti riferiscono anche una grande difficoltà a rimanere in piedi a lungo, con la sensazione che il corpo non riesca a tollerare la stazione eretta.

In alcuni casi questi disturbi rientrano in condizioni cliniche specifiche, tra cui la POTS (sindrome da tachicardia posturale ortostatica), l’ipotensione ortostatica neurogena o altre forme di intolleranza ortostatica.

La valutazione viene generalmente effettuata da un cardiologo oppure da un neurologo esperto di disautonomia. Tra gli esami più utilizzati ci sono il tilt test, che permette di studiare la risposta cardiovascolare quando il corpo passa dalla posizione sdraiata a quella eretta, il monitoraggio della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca e altri test autonomici cardiovascolari.

Disautonomia gastrointestinale

Il sistema nervoso autonomo svolge un ruolo fondamentale anche nella regolazione della motilità digestiva. Molti movimenti dello stomaco e dell’intestino avvengono infatti in modo automatico grazie all’attività delle fibre nervose autonomiche.

Quando queste fibre sono alterate, possono comparire diversi disturbi gastrointestinali. Tra i più frequenti ci sono nausea persistente, digestione molto lenta, senso di pienezza precoce dopo i pasti, gonfiore addominale, stipsi severa oppure alternanza tra stipsi e diarrea.

In alcune persone si sviluppano condizioni più specifiche legate alla disfunzione della motilità digestiva.

Una di queste è la gastroparesi, una condizione in cui lo stomaco si svuota molto lentamente perché la motilità gastrica è compromessa. Le persone che ne soffrono possono avere nausea, vomito, digestione estremamente lenta e una sensazione di stomaco pieno anche dopo piccoli pasti. L’esame più utilizzato per confermare questa condizione è la scintigrafia gastrica di svuotamento, che permette di misurare quanto tempo impiega lo stomaco a svuotarsi. Lo specialista di riferimento è il gastroenterologo.

Un’altra condizione più rara ma più severa è la pseudo-ostruzione intestinale cronica (CIPO). In questo caso l’intestino perde gran parte della sua normale motilità e il contenuto intestinale fatica a progredire, simulando una vera ostruzione intestinale pur in assenza di un blocco meccanico. I sintomi possono includere una importante distensione addominale, dolore addominale, stipsi severa e difficoltà nel transito intestinale. La diagnosi richiede generalmente studi della motilità intestinale, esami di imaging addominale e una valutazione specialistica da parte di un gastroenterologo esperto in motilità intestinale.

Disautonomia della vescica

Il sistema nervoso autonomo controlla anche il riempimento e lo svuotamento della vescica. Quando questo sistema di regolazione non funziona correttamente può comparire quella che viene definita vescica neurologica.

Le manifestazioni possono essere molto diverse. Alcune persone hanno difficoltà a svuotare completamente la vescica e sviluppano ritenzione urinaria, mentre altre hanno minzioni molto frequenti, urgenza urinaria o episodi di incontinenza urinaria. In altri casi la vescica può diventare poco sensibile e non dare il normale stimolo alla minzione, oppure può svuotarsi in modo incompleto.

Lo specialista che si occupa di questi disturbi è generalmente l’urologo. L’esame principale utilizzato per studiare il funzionamento della vescica e degli sfinteri è lo studio urodinamico, che permette di analizzare come la vescica si riempie e si svuota.

Disfunzioni degli sfinteri e motilità intestinale

Le fibre autonomiche hanno un ruolo importante anche nel controllo degli sfinteri intestinali e nella coordinazione della motilità del colon. Quando queste fibre sono alterate possono comparire diversi disturbi funzionali.

Alcuni pazienti sviluppano incontinenza fecale, altri hanno difficoltà a evacuare oppure soffrono di stipsi severa. In alcuni casi si verifica una perdita di coordinazione tra la motilità intestinale e il funzionamento degli sfinteri, con difficoltà nel normale processo di evacuazione.

In queste situazioni gli specialisti coinvolti sono generalmente gastroenterologi o proctologi. Tra gli esami più utilizzati ci sono la manometria anorettale, che studia la pressione e la funzione degli sfinteri, e altri studi della motilità intestinale.

Disautonomia sudomotoria (sudorazione) e termoregolatoria

Il sistema nervoso autonomo controlla anche la sudorazione e contribuisce alla regolazione della temperatura corporea. Questo avviene soprattutto attraverso due meccanismi fondamentali: l’attività delle ghiandole sudoripare e la regolazione del flusso sanguigno della pelle.

Quando le fibre autonomiche che controllano le ghiandole sudoripare vengono danneggiate, come può accadere nella neuropatia delle piccole fibre, possono comparire diverse alterazioni della sudorazione.

Alcune persone sviluppano ipoidrosi, cioè una riduzione della sudorazione, oppure anidrosi, una quasi totale assenza di sudore. In altri casi la sudorazione può diventare irregolare oppure eccessiva in alcune zone del corpo.

Poiché la sudorazione è uno dei principali meccanismi con cui il corpo disperde il calore, queste alterazioni possono rendere più difficile la regolazione della temperatura corporea. Alcuni pazienti sviluppano quindi una marcata intolleranza al caldo, una sensazione di surriscaldamento oppure difficoltà a tollerare ambienti molto caldi.

Per studiare queste alterazioni esistono test specifici, tra cui il QSART (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test) e il test del sudore termoregolatorio, che vengono generalmente eseguiti in centri neurologici specializzati nello studio della disautonomia.

Disautonomia pupillare e secchezza oculare

Il sistema nervoso autonomo controlla anche il diametro della pupilla e il suo adattamento alla luce. Quando queste fibre sono coinvolte possono comparire disturbi visivi legati alla regolazione pupillare.Alcuni pazienti riferiscono difficoltà di adattamento alla luce, sensibilità alla luce (fotofobia) oppure episodi di visione offuscata in determinate condizioni di illuminazione.

Le fibre autonomiche contribuiscono inoltre alla regolazione della secrezione lacrimale. Quando questo sistema è alterato possono comparire disturbi della superficie oculare, come secchezza oculare, sensazione di sabbia negli occhi, bruciore o irritazione oculare. La valutazione di questi disturbi viene generalmente effettuata dall’oculista, spesso in collaborazione con il neurologo.

Per orientarsi meglio tra i diversi sintomi e gli specialisti coinvolti, nella tabella seguente sono riassunte le principali manifestazioni della disautonomia e gli esami che possono essere utilizzati per studiarle.

Apparato coinvolto	Possibili sintomi	Specialista di riferimento	Esami possibili
Sistema cardiovascolare (POTS, ipotensione ortostatica…)	Tachicardia quando ci si alza in piedi, vertigini, presincope, sincope, intolleranza alla stazione eretta, affaticamento, sbalzi pressori, stanchezza cronica	Cardiologo / Neurologo esperto di disautonomia	Tilt test, monitoraggio pressione e frequenza cardiaca, test autonomici cardiovascolari
Stomaco (gastroparesi)	Digestione molto lenta, nausea, vomito, senso di pienezza precoce, gonfiore	Gastroenterologo	Scintigrafia gastrica di svuotamento, test di motilità gastrica
Intestino (disautonomia intestinale)	Stipsi severa, diarrea, alternanza stipsi-diarrea, dolore addominale, distensione addominale	Gastroenterologo	Studi di motilità intestinale, imaging addominale
CIPO (pseudo-ostruzione intestinale cronica)	Grave rallentamento intestinale, distensione addominale, difficoltà nel transito intestinale	Gastroenterologo specializzato in motilità	Studi di motilità intestinale, imaging
Vescica neurologica	Difficoltà a svuotare la vescica, sensazione di svuotamento incompleto	Urologo	Studio urodinamico
Ritenzione urinaria	Incapacità di svuotare completamente la vescica	Urologo	Studio urodinamico, ecografia vescicale
Incontinenza urinaria	Perdita involontaria di urina, urgenza urinaria	Urologo	Studio urodinamico
Disfunzioni degli sfinteri intestinali	Incontinenza fecale, difficoltà a evacuare, perdita di coordinazione degli sfinteri	Gastroenterologo / Proctologo	Manometria anorettale
Sudorazione (disautonomia sudomotoria)	Ridotta sudorazione, assenza di sudorazione, sudorazione irregolare, difficoltà a tollerare il caldo	Neurologo esperto di disautonomia	QSART, test del sudore termoregolatorio
Termoregolazione	Intolleranza al caldo o al freddo, sensazione di surriscaldamento, febbricola	Neurologo	Test autonomici
Occhi (disautonomia pupillare)	Sensibilità alla luce, difficoltà ad adattarsi alla luce, visione offuscata	Oculista / Neurologo	Valutazione pupillare,est di Schirmer, BUT (Break-Up Time), colorazioni corneali
Alterazioni della circolazione periferica / vasomotricità cutanea	Mani e piedi molto freddi, alterazioni della circolazione periferica (mani e piedi molto freddi o molto caldi, fenomeno di Raynaud, livedo,eritromelalgia)	Neurologo / Angiologo	Test autonomici, Capillaroscopia, eco-color-Doppler arterioso, test al freddo, Laser Doppler microcircolatorio

 

Un sistema complesso che richiede una visione globale

Il sistema nervoso autonomo è una rete estremamente complessa che collega cervello, midollo spinale e organi periferici. Quando le fibre autonomiche sono coinvolte, come può accadere nella neuropatia delle piccole fibre, le manifestazioni possono interessare apparati molto diversi tra loro. Proprio per questo motivo la diagnosi e la gestione della disautonomia richiedono spesso una valutazione attenta e multidisciplinare, in grado di considerare l’insieme dei sintomi e non solo il singolo disturbo.

Comprendere questo aspetto è fondamentale sia per i pazienti sia per i medici, perché aiuta a interpretare correttamente sintomi che altrimenti potrebbero sembrare scollegati tra loro.