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Fonte Articolo Neurology Today
Nuove raccomandazioni sull'uso delle IVIG per i disturbi neuromuscolari - Una dichiarazione di consenso dell'AANEM
In una revisione delle evidenze dal 2008 al 2021, l’American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine ha pubblicato una nuova dichiarazione di consenso aggiornando le sue raccomandazioni per l’uso dell’immunoglobulina G (IVIG) per via endovenosa per i disturbi neuromuscolari. La dichiarazione aggiornata sconsiglia l’uso delle IVIG per la neuropatia delle piccole fibre che è idiopatica o correlata agli anticorpi dell’eparina disaccaride tri-solfata o al recettore-3 del fattore di crescita dei fibroblasti, tra le altre linee guida basate sull’evidenza.
Le nuove raccomandazioni dell’American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) offrono ai medici una migliore chiarezza su quando utilizzare le immunoglobuline per via endovenosa (IVIG) per specifici disturbi neuromuscolari.
La dichiarazione di consenso, pubblicata a luglio su Muscle & Nerve , si basa su nuove prove provenienti da studi clinici sull'uso di IVIG, aggiornando la dichiarazione di consenso dell'AANEM del 2009. Tutte le prove sono state classificate dalla Classe I (migliore prova) alla Classe IV (prova più debole).
Tra le raccomandazioni aggiornate, la dichiarazione di consenso sconsiglia l’uso di IVIG per la neuropatia delle piccole fibre (SFN in inglese, NPF in italiano) che è idiopatica o correlata agli anticorpi dell’eparina disaccaride tri-solfata o al recettore del fattore di crescita dei fibroblasti-3 (FGFR3).
L'autore principale dello studio Jinny Tavee, MD, capo della divisione di neurologia e salute comportamentale presso la National Jewish Health di Denver, ha affermato che questa scoperta "potrebbe dissuadere i medici dal prescrivere [IVIG] in questi contesti".
Un'altra raccomandazione che potrebbe cambiare la pratica clinica, ha affermato, è la ricerca che rafforzi il sostegno all'uso delle IVIG per la dermatomiosite. Il dottor Tavee ha sottolineato le nuove prove dello studio proDERM che mostrano un beneficio significativo dell’IVIG nei pazienti con dermatomiosite rispetto al placebo, che ha portato alla sua approvazione da parte della Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2021. “I medici dovrebbero considerare l’uso dell’IVIG come prima terapia di linea per la dermatomiosite", ha detto.
Il panel dell’AANEM raccomanda inoltre ai medici di considerare di seguire le raccomandazioni europee per l’uso delle IVIG nella miosite indotta da statine. Sebbene l’evidenza sia insufficiente (Classe IV) per raccomandare a favore o contro le IVIG nel trattamento della miopatia autoimmune necrotizzante (spesso associata a miosite indotta da statine), il Dott. Tavee ha affermato che il panel ha raccomandato di prendere in considerazione le IVIG come terapia di seconda linea per gli anti-HMGCR. (anti-3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi) data la natura aggressiva della malattia e per evitare disabilità a lungo termine secondo la dichiarazione di consenso del Centro neuromuscolare europeo del 2016.
Nel complesso, il dottor Tavee ha affermato che “l’IVIG è un trattamento efficace e relativamente sicuro per i disturbi neuromuscolari immunomediati”, sottolineando i risultati positivi negli studi clinici su larga scala che hanno portato all’approvazione della FDA per malattie specifiche come la dermatomiosite.
Ha sottolineato, tuttavia, che la mancanza di studi clinici di alta qualità sull’efficacia delle IVIG per una serie di malattie neuromuscolari e l’aumento dei costi sanitari continuano a limitare l’uso delle IVIG.
Dettagli dello studio
La dichiarazione di consenso si basa su una revisione sistematica delle prove (solo studi clinici randomizzati) da gennaio 2008 a luglio 2021 con un aggiornamento nel novembre 2022. Ulteriori disturbi inclusi in questa revisione aggiornata includono neuropatia autonomica, polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (CIDP), neuropatia delle piccole fibre (NPF), miosite autoimmune necrotizzante e sindrome post-polio (PPS).
Diciannove studi soddisfacevano i criteri di studio: 14 pubblicati prima e cinque dopo novembre 2022. La maggior parte delle raccomandazioni si basa solo sull'evidenza più elevata (Classe 1 o Classe 2), con un'eccezione.
Gli esperti intervengono
Marinos C. Dalakas, MD, FAAN, professore di neurologia e direttore della divisione neuromuscolare e neuroimmunologia clinica presso la Thomas Jefferson University, ha affermato che il consenso aggiornato rafforza i dati sull'efficacia dell'IVIG nella sindrome di Guillain-Barré, CIDP, miastenia grave (MG ), dermatomiosite e sindrome della persona rigida.
"La notizia più importante, tuttavia, riguarda le condizioni in cui l'IVIG manca di efficacia", ha affermato, "il che è utile per evitare un uso improprio o eccessivo". Nello specifico, ha notato che le nuove prove evidenziano l’inefficacia dell’IVIG nella NPF e nella PPS e nell’esercitare effetti di riduzione degli steroidi nella MG steroide-dipendente o nell’aiutare la gestione della MG cronica.
Anche Chafic Karam, MD, professore associato di neurologia clinica presso la Penn Medicine, ha indicato la nuova raccomandazione contro l'uso delle IVIG per la NPF come la più degna di nota. "Si spera che queste raccomandazioni ricordino ai medici che stanno ancora prescrivendo IVIG per la NPF idiopatica che probabilmente dovrebbero smettere di farlo", ha detto.
Ha sottolineato l'importanza di questa raccomandazione proveniente dall'AANEM e della sua revisione sistematica della letteratura, comprese nuove prove da uno studio che non mostra alcun beneficio dell'IVIG sulla NPF idiopatica.
Il dottor Karam ha elogiato il comitato per aver sostenuto l’uso delle IVIG nella miopatia necrotizzante autoimmune, affermando che “è probabilmente l’opzione migliore per questi pazienti in questo momento”.
Il dottor Dalakas ha inoltre sottolineato che le prove utilizzate per generare le raccomandazioni si basavano su molteplici database valutati da numerosi esperti del settore. "È importante sottolineare che l'AANEM non si è basata solo sulle revisioni Cochrane, che spesso riflettono le opinioni dei revisori, ma ha utilizzato i dati MEDLINE ed Embase che garantiscono l'obiettività", ha affermato.
Sono necessarie ulteriori ricerche
Il dottor Tavee ha indicato una serie di condizioni neuromuscolari per le quali i dati non sono ancora abbastanza forti per formulare una raccomandazione, come IVIG per la disautonomia (inclusa la sindrome da tachicardia ortostatica posturale o POTS), NPF dolorosa dovuta a cause immunomediche e sindrome di Sjogren . Ha affermato che rapporti aneddotici e piccoli studi di casi mostrano un beneficio delle IVIG in queste malattie, ma tali prove non sono sufficienti per giustificare una raccomandazione di Classe I. "Vi sono prove crescenti che le IVIG potrebbero non essere efficaci nel trattamento della miastenia grave cronica e stabile, ma non ci sono prove sufficienti per giustificare una raccomandazione contro il suo utilizzo", ha affermato. “Più studi di ricerca sulle IVIG in disturbi specifici e maggiori finanziamenti per questi studi ci aiuteranno ad arrivare a questo risultato”.
Per il dottor Dalakas, le raccomandazioni evidenziano che i medici dovrebbero utilizzare le IVIG solo quando la loro efficacia è supportata da studi di Classe I e II. Ha inoltre avvertito che i neurologi devono essere consapevoli della mancanza di dati a lungo termine sull’uso delle IVIG nelle patologie neuromuscolari, ad eccezione di un recente studio sull’SPS.
"La terapia con IVIG non dovrebbe essere vista come un 'trattamento permanente' e richiede test periodici di dipendenza, riducendo la dose o prolungando gli intervalli di infusione, per valutare il beneficio continuo ed evitare un uso eccessivo", ha affermato, sottolineando la ricerca che mostra che l'effetto di condizionamento è comune con Terapia cronica con IVIG.
Tavee J, Brannagan TH 3rd, Lenihan MW, et al. Updated consensus statement: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders report of the AANEM ad hoc committee https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.27922. Muscle Nerve 2023;1–19.
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