La fibromialgia(FM) e la sindrome da affaticamento cronico(ME/CFS) sono in realtà NPF?

Articolo originale: Is Fibromyalgia and Chronic Fatigue Syndrome Actually Small Fiber Polyneuropathy?

Presentiamo un articolo di healthrising.org, che ben riassume gli studi della dottoressa Oaklander e le connessioni fra Fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica e neuropatia delle piccole fibre.

Molte persone con diagnosi di FM o ME/CFS potrebbero davvero avere la polineuropatia delle piccole fibre nervose ?

Noi pensiamo di sì. I dati lo confermano, ma vediamo l'articolo:

La sindrome da affaticamento cronico (ME/CFS) e la fibromialgia (FM) producono così tanti sintomi che la diagnosi può essere difficile per i medici non informati. Mentre sappiamo che la neuropatia delle piccole fibre (SFPN in inglese, NPF in italiano) si verifica comunemente in entrambe queste malattie, ciò che non mi rendevo conto fino a quando non ho letto i due articoli di seguito è stato che alcuni ricercatori credono che la NPF possa connettere  concepibilmente Tutti i sintomi associati a ME/CFS e FM.

Questa è una nuova concezione della NPF che non è abbracciata dalla maggior parte dei neurologi.

Malattia misteriosa

• “Ero sempre più debole e stordito, con il cuore che mi batteva forte ogni volta che cambiavo posizione o facevo la doccia; e stavo provando una stanchezza e un dolore alle ossa così profondi che ogni poche ore avevo bisogno di interrompere qualunque cosa stessi facendo e sdraiarmi sul pavimento. L'esaurimento, che sembra l'inizio dell'influenza, era particolarmente grave un giorno o due dopo che mi esercitavo."  Eric Schwable

All'inizio Eric Schwable pensava di avere l'influenza, ma poi sono comparsi alcuni sintomi strani: piedi freddi, gambe in fiamme, gambe pesanti, sensazione di cemento, sensazioni dolorose di scosse elettriche, problemi di vertigini durante il sonno, battito cardiaco quando si alzava o faceva la doccia. C'era l'immensa fatica, il "dolore alle ossa" e... il malessere post-sforzo.

Per molti di noi la sua diagnosi sembra chiara: ha la sindrome da stanchezza cronica (ME/CFS) e/o la fibromialgia.

Schwable ha rimandato la visita a un medico il più a lungo possibile, ma quando ha visto un medico, quel medico lo ha immediatamente indirizzato a un cardiologo, uno specialista vascolare e un neurologo.

I primi due specialisti non hanno scoperto nulla, ma il neurologo ha capito subito cosa aveva: dopo una biopsia cutanea positiva, gli è stata diagnosticata la neuropatia delle piccole fibre (NPF).

Come ha spiegato Schwable nel suo articolo sul Washington Post, “Dolori, brividi, stanchezza, vomito e vertigini mi affliggono. La neuropatia delle piccole fibre causa tutto“, i problemi alle piccole fibre nervose possono influenzare la nostra circolazione, la respirazione, la digestione e le funzioni immunitarie e ghiandolari. Poiché trasmettono impulsi sensoriali, possono produrre bizzarri problemi sensoriali.

Schwable è stato fortunato: il suo neurologo è stato in grado di abbinare rapidamente la sua ampia varietà di sintomi a NPF e di sottoporlo rapidamente al test. Schwable non sta bene, ma ha trovato due farmaci (piridostigmina bromuro (Mestinon) e gabapentin) che lo hanno aiutato.

Due decadi

"Il dolore è radicato in me come i miei ricordi più antichi o i miei amici più cari." Jenna Birch

Jenna Birch non è stata così fortunata. Anche se il test standard è semplice (una biopsia cutanea), la maggior parte dei medici e persino la maggior parte dei neurologi non lo sa. Conoscono la Neuropatia delle grandi fibre, ma la neuropatia delle piccole fibre generalmente no. Birch ha impiegato quasi due decenni per scoprire cosa aveva.

Nell'articolo "Prima che le fosse diagnosticata la polineuropatia da piccole fibre, i medici hanno diagnosticato erroneamente il dolore di questa donna per 18 anni", Birch ha descritto gli strani "dolori crescenti", i "mal di testa da dinamite", i problemi con il controllo della vescica e la diarrea, le eruzioni cutanee, il dolore di tutto il corpo che ha provato durante l'infanzia, l'adolescenza e l'età adulta.

Ha anche descritto gli innumerevoli medici e le visite al pronto soccorso. Alla fine le fu diagnosticata la fibromialgia, la sindrome dell'intestino irritabile, la cistite interstiziale e il disturbo dismorfico premestruale.

Non fibromialgia - Polineuropatia delle piccole fibre...

Poi ha incontrato la dottoressa Anne Oaklander, MD, PhD che aveva scoperto i piccoli problemi alle fibre nervose nella FM.

Oaklander ha affermato che la fibromialgia era un'etichetta, non una diagnosi. Ciò che Birch aveva veramente era la polineuropatia delle piccole fibre. Ciò aveva senso per Birch, che non era mai così contenta delle sue altre diagnosi.

“Non mi sono mai sentito stabile nella mia diagnosi di fibromialgia. Ho costantemente dovuto tenere gli occhi e le orecchie aperti per potenziali condizioni che si adattano ai miei sintomi e poi portarli ai miei medici. Jenna Birch

Data l'ubiquità delle piccole fibre nervose nel corpo, Oaklander ritiene che il loro danneggiamento potrebbe causare praticamente qualsiasi sintomo riscontrato nella FM.

Dolore: le piccole fibre nervose danneggiate che trasmettono sensazioni dolorose potrebbero produrre la sensibilizzazione al dolore osservata nella FM.

Problemi intestinali: le piccole fibre nervose danneggiate nell'intestino potrebbero compromettere la motilità intestinale, causando costipazione, diarrea, problemi di flora intestinale.

Affaticamento: le piccole fibre nervose danneggiate che rivestono i vasi sanguigni potrebbero produrre qualcosa chiamato "miovasculopatia neurogena", che sembra riferirsi a una malattia del sistema nervoso che causa problemi ai vasi sanguigni nei muscoli.

Infiammazione: le piccole fibre nervose danneggiate che regolano e sono regolate dal sistema immunitario potrebbero produrre infiammazione.

Brainfog/Fibrofog: le piccole fibre nervose danneggiate che si estendono nel cervello potrebbero influenzare la cognizione.

Oaklander è convinta che una parte sostanziale dei pazienti affetti da FM siano pazienti affetti da NPF con diagnosi errata. Nel 2018, Oaklander ha affermato che la fibromialgia non aveva "nessuna causa biomedica nota" fino a quando non è stata trovata la NPF. Non è chiaro cosa pensi Oaklander del 50% circa dei pazienti affetti da FM senza NPF, ma è piuttosto chiara su ciò che hanno i pazienti affetti da FM con NPF: hanno un disturbo neurologico che colpisce i loro piccoli nervi.

"Sulla base di questa definizione, i pazienti con FMS con successive diagnosi di NPF (il gruppo NPF+ nel nostro studio) non sono più immediatamente considerati affetti da FM, per definizione". Lodahl e Oaklander

In un recente documento di revisione, "Scientific Advances in and Clinical Approaches to Small-Fiber Polineuropathy: A Review", nel Journal of the American Medical Association (JAMA), Oaklander ha dichiarato:

"Una recente meta-analisi ha concluso che la neuropatia delle piccole fibre è alla base del 49% delle malattie etichettate come fibromialgia".

Fibromialgia, ME/CFS o polineuropatia delle piccole fibre?

Data la sovrapposizione dei sintomi tra le tre malattie, ci si deve chiedere quale diagnosi spieghi di più?

La NPF è attraente perché ha una causa identificata - danno alle piccole fibre nervose - che può produrre molteplici sintomi, a seconda di cosa colpisce la NPF.

Poiché piccole fibre nervose si trovano in tutto il corpo, ma di solito vengono testate con una biopsia cutanea, è possibile che alcune persone con danni ai nervi in altre aree non vengano diagnosticate correttamente? Data l'ubiquità delle piccole fibre nervose nel corpo, le diagnosi multiple che così tanti ottengono sono un segno che si potrebbe soffrire di NPF non diagnosticata?

Sintomi diversi?

Se la NPF è diversa dalla fibromialgia, dovrebbe generare sintomi diversi.

Utilizzando una lista di controllo dei sintomi di 33 voci chiamata Mass General Hospital Small-fiber Symptom Survey (MGH-SSS), così come alcune altre valutazioni dei sintomi (Composite Autonomic Symptom Score-31, Short-Form Health Survey-36 e Short-Form McGill Pain Questionnaires), Oaklander ha confrontato i pazienti FM con NPF e senza di essa. (Il sondaggio MGH-SSS valuta i sintomi che potrebbero verificarsi a seguito di danni ai nervi in cinque diverse parti componenti del corpo: gastrointestinale, somatosensoriale, varie, vascolari e neurologiche).

Sono state trovate alcune differenze, ma i sintomi sovrapposti erano il tema principale. I pazienti FM con e senza NPF avevano livelli di dolore simili. Solo uno dei cinque componenti del sondaggio sui sintomi delle piccole fibre nervose si è distinto nei pazienti con NPF: la componente vascolare. Includeva i seguenti sintomi: "Pelle con colore insolito o cambiamenti di colore", "Riduzione della crescita dei peli sulla parte inferiore delle gambe o dei piedi", "Alterazione del modello di sudorazione sul corpo", "Gonfiore alle mani o ai piedi" e "Pelle che prude per nessuna ragione." Un altro sintomo - sensazioni di formicolio - era maggiore nei pazienti FM con NPF.

Quando i ricercatori hanno capovolto l'esperimento e hanno cercato di prevedere quale paziente rientrava in quale categoria di malattia, hanno scoperto che l'uso dei sintomi per diagnosticare i pazienti forniva solo un "giusto valore predittivo".

Gli autori hanno riconosciuto che i risultati avrebbero potuto essere confusi perché alcune persone con NPF potrebbero aver avuto biopsie cutanee negative e risultati di test autonomici: cioè avrebbero potuto avere NPF non diagnosticata. (Una biopsia cutanea con PUNCH difficilmente sembrerebbe essere un test completo di NPF che potrebbe essere in grado di influenzare tutto, dal sistema vascolare all'intestino alla pelle.)

Quindi, mentre alcuni sintomi di NPF possono essere in qualche modo predittivi, lo studio ha rilevato che la maggior parte dei sintomi di FM e NPF sembrano essere molto simili. Riconoscendo che la dimensione dello studio era piccola - e che i suoi risultati erano preliminari - sorgono un paio di possibilità:

1. Due malattie separate - NPF e fibromialgia sono due malattie separate che producono una presentazione dei sintomi molto simile.
2. La fibro è NPF - Forse perché non stiamo testando per NPF in alcuni dei luoghi in cui si trova - come l'intestino o il sistema vascolare - gli attuali test per NPF (biopsie cutanee, test del sistema nervoso autonomo) potrebbero non diagnosticare tutte le NPF; cioè FM è la NPF -e non lo sappiamo ancora.
3. NPF non è davvero un grosso problema nella FM. Clauw ha proposto che si tratti di una sorta di problema aggiuntivo che non contribuisce molto ai sintomi dei pazienti affetti da FM. Invece, i percorsi che producono dolore sovraregolati nel sistema nervoso centrale (sensibilizzazione centrale) stanno producendo la stragrande maggioranza dei sintomi nella FM. Detto questo, aveva senso che i pazienti FM con e senza npf avessero sintomi per lo più simili. Clauw ha suggerito che la sensibilizzazione centrale potrebbe effettivamente causare NPF nella FM. (Nostro commento: Dagli studi della Oaklander si evince che la NPF stessa può causare sensibilizzazione centrale, dunque la famosa sensibilizzazione centrale nella fibro potrebbe essere in realtà un effetto proprio della NPF)

Recensione articolo

In un recente articolo di revisione del Journal of the American Medical Association "Scientific Advances in and Clinical Approaches to Small-Fiber Polineuropathy A Review", Oaklander e Nolano hanno affermato che la NPF è molto più comune di quanto pensiamo. Ritengono che solo il 10% dei casi di NPF vengano diagnosticati.

Le piccole fibre nervose che sono colpite nella NPF, risulta, sono molto sottili, sono distribuite su lunghe distanze e la maggior parte non è mielinizzata; in breve – sono molto fragili – e possono essere ferite in vari modi.

Molte condizioni possono danneggiarle: agenti patogeni, diabete, autoimmunità (in particolare la sindrome di Sjogren), abuso di alcol, chemioterapia, farmaci antiretrovirali per l'HIV, colchicina, vitamina B6, metronidazolo, nitrofurantoina, fluorochinoloni e arsenico, sindrome di Ehlers-Danlos, canalopatie ioniche...

La natura sembra aver compensato la fragilità dei piccoli nervi, dando loro un superpotere nervoso unico: date le giuste condizioni, possono ricrescere.

Sono coinvolti in una serie di sistemi implicati nella FM e nella ME/CFS: i sistemi somatosensoriale (sensoriale), motorio (movimento) e autonomo (lotta/fuga/riposo/digestione) e aiutano anche a regolare il sistema immunitario. Il loro scopo - monitorare gli ambienti interni ed esterni per il pericolo e rispondere con sensazioni come il dolore che innescano "manovre evasive sia coscienti che involontarie" - suona come un processo che, se andasse storto, potrebbe mettere i propri sistemi al limite in una FM in modo simile alla ME/CFS.

La loro ubiquità suggerisce NPF come il potenziale per produrre un'ampia varietà di sintomi. Si noti, tuttavia, che le descrizioni classiche della NPF menzionano solo alcuni sintomi (formicolio, punture, formicolio e intorpidimento, dolore bruciante, sensazione di freddo e scosse elettriche, brevi sensazioni dolorose).

In quello che costituirebbe una sorta di cambio di paradigma per questo campo, Oaklander e Nalono affermano, tuttavia, che la NPF può anche causare dolore profondo, affaticamento, malessere post-sforzo, battito cardiaco (sindrome da tachicardia ortostatica posturale (POTS)) e l'intestino e problemi di sudorazione che molti di noi conoscono. Credono anche che anche i medici vengano ingannati credendo che NPF sia associata alla presentazione calza e guanto (i sintomi compaiono prima nei piedi e nelle mani) - cosa che non è sempre il caso in FM.

Gli autori propongono che le piccole fibre nervose danneggiate che portano al midollo spinale potrebbero produrre il "potenziamento" cronico a lungo termine dei segnali del dolore (quel processo inizia nel midollo spinale) che si traduce in un'amplificazione del dolore nella FM. Indicando uno studio sulla sindrome di Sjogren, hanno proposto che la NPF potrebbe persino causare problemi cognitivi riscontrati nella ME/CFS/FM.

NPF nei vasi sanguigni = ME/CFS?

Oaklander e David Systrom credono che la neuropatia delle piccole fibre possa produrre qualcosa chiamato "microvasculopatia neuropatica" nella sindrome da stanchezza cronica (ME/CFS) e  fibromialgia. Ciò si verifica quando una piccola perdita di fibre negli shunt (l'anastomosi arterovenosa) tra le arterie e le vene nei muscoli scheletrici fa sì che il sangue bypassi i capillari (e i muscoli che lavorano) e vada dritto nelle venule. In altre parole, i muscoli in esercizio ricevono poco sangue, mentre la maggior parte va direttamente nelle vene dove viene restituita al cuore.

Ci si chiede se uno studio, quattro anni fa, dal titolo accattivante, “Myovascular Innervation”: Axon Loss in Small Fiber Neuropathies”, possa un giorno essere descritto come un documento seminale. Gli autori hanno ipotizzato che il danno ai piccoli nervi che circondano i vasi sanguigni fosse presente anche nei pazienti FM con NPF e hanno prodotto il primo studio per dimostrarlo.

Hanno scoperto che i livelli ridotti dei piccoli nervi attorno ai vasi sanguigni (degenerazione miovascolare) erano correlati con livelli ridotti di piccoli nervi nella pelle: cioè la perdita di piccoli nervi nei pazienti con FM si estendeva dalla pelle ai loro vasi sanguigni.

Ciò ha suggerito che Oaklander, Systrom e altri avevano ragione quando hanno suggerito che la  perdita di piccole fibre nervose osservata in FM e ME/CFS è probabilmente presente in altre parti del corpo. A seconda di dove la perdita di fibre nervose è, ovviamente, apre le porte alla produzione di molti sintomi diversi.

Forse altrettanto importante, lo studio ha anche scoperto che alcuni pazienti con FM con livelli ridotti di piccoli nervi attorno ai vasi sanguigni avevano livelli normali di piccoli nervi nella pelle. Ciò suggerisce che i risultati della biopsia cutanea - su cui la maggior parte dei medici si basa - non è necessariamente indicativo di ciò che sta accadendo altrove nel tuo corpo: anche se hai una biopsia della pelle negativa, i tuoi piccoli nervi potrebbero essere colpiti da qualche altra parte nel tuo corpo.

Ciò, ovviamente, suggerisce che il 50% circa di FM con NPF documentato potrebbe essere sottostimato. Questo era solo un piccolo studio preliminare, ma ha suggerito che più persone con FM potrebbero avere NPF di quanto sospettiamo.

I pazienti con perdita di piccole fibre nervose attorno ai loro vasi sanguigni-ma non nella loro pelle-tendevano a provare dolore muscolare, rigidità o crampi-che sono stati peggiorati dall'attività (malessere post-eserzionale) e sintomi autonomi. Sintomi come intorpidimento o perdita sensoriale, d'altra parte, sono stati trovati raramente.

Sfortunatamente, questo piccolo studio non è stato ancora seguito e necessita di convalida, ma l'interesse per la NPF sta aumentando. Due documenti recenti hanno evidenziato il ruolo che la NPF può svolgere nella ME/CFS e/o nella POTS e in altre malattie.  Il tempo dirà fino a che punto la saga SFPN in ME/CFS, FM, POTS, ecc.

Diagnosi e trattamento

Oaklander e Nolano hanno riferito che sono disponibili diversi strumenti di valutazione dei sintomi, tra cui la scala complessiva di disabilità costruita con Rasch SFN, l'indagine sui sintomi di NPF, la scala della neuropatia precoce dello Utah e, soprattutto, lo strumento di esame della neuropatia generale del Massachusetts (MAGNET).

La NPF viene generalmente diagnosticata usando una biopsia cutanea da 3 mm di facile accesso. Gli autori riportano, tuttavia, che il campo è ancora in evoluzione e che le norme per valutare NPF che molti laboratori usano non sono rappresentative e possono portare a falsi negativi. L'errore di campionamento (ovvero una biopsia potrebbe non essere sufficiente) è un altro problema.

Il regime quantitativo di test delle funzioni autonomi sviluppato nella Mayo Clinic può aiutare, ma è disponibile in pochi ospedali. La microscopia confocale corneale in vivo, che visualizza l'innervazione del nervo piccolo della cornea, non è invasiva - e sembra essere una buona scommessa - se riesci a trovare un medico che può farlo.

L'immunoterapia - corticosteroidi o IVIG - sembra fornire le migliori soluzioni, ma sono necessari studi più ampi. Lo studio IVIG retrospettivo di Oaklander ha avuto un discreto successo con il 75% dei pazienti con NPF che ha ottenuto sollievo.

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PUNTI SALIENTI

• La polineuropatia delle piccole fibre (SFPN in inglese, NPF in italiano) si riferisce a piccole fibre nervose danneggiate o mancanti che trasmettono segnali sensoriali e/o autonomici.

• Questi piccoli nervi sono nervi lunghi, per lo più non mielinizzati, fragili che possono essere facilmente disturbati.

• La maggior parte delle descrizioni di NPF descrivono sintomi come formicolio, intorpidimento, scosse elettriche e dolore.

• La dottoressa Anne Oaklander, tuttavia, crede che la NPF potrebbe produrre quasi tutti i sintomi trovati nella FM e nella ME/CFS. Ritiene che solo il 10% circa dei casi di NPF possa essere diagnosticato.

• Un altro studio ha rilevato che le persone con NPF nella pelle tendevano sempre ad avere NPF nei nervi che circondano i vasi sanguigni.

I problemi ai nervi attorno ai vasi sanguigni potrebbero impedire il flusso sanguigno ai muscoli, causando problemi muscolari e di affaticamento dopo lo sforzo.

• Alcune persone che non avevano NPF nella loro pelle avevano perdite di fibre nervose intorno ai loro vasi sanguigni.

Ciò ha indicato che le biopsie cutanee potrebbero mancare alcune persone con  problemi alle piccole fibre nervose in altre parti del corpo.

• La buona notizia è che se le piccole fibre nervose sono danneggiate, possono ricrescere.

La dottoressa Oaklander sospetta che l'infiammazione sia la causa dietro la NPF nella FM. Le opzioni di trattamento sono limitate e necessitano di ulteriori studi, ma gli steroidi o l'IVIG possono aiutare.

Poiché gli steroidi sono convenienti e possono essere utili, Oaklander raccomanda vivamente ulteriori studi sugli steroidi.